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緑内障外科治療の合併症「複視」が起こりやすい術式は?

緑内障手術GDDの合併症「複視」について

緑内障手術の合併症
 

緑内障手術治療GDDを行った際に起こりうる合併症「複視」に焦点を当てた論文をご紹介します

緑内障の進行予防には眼圧コントロールが有用であることは皆さんもご存知だと思います。治療の種類には、点眼薬といった薬物療法を始めとして、より侵襲的な治療となるレーザー治療や手術治療が行われますが、術後合併症は心配です。

そこで、手術治療の一つであるGDDを行った際に起こりうる合併症「複視」について焦点を当てた論文をご紹介します。

緑内障手術の適応は?

緑内障の怖い点は、進行すると視野狭窄が進行し失明することです。
点眼薬を使用しても眼圧コントロール不良で、視野狭窄が進行している場合は年齢や既往疾患、緑内障のタイプなどを考慮した上で手術が検討されます。

眼圧に影響する房水を逃す隅角が閉塞する「閉塞隅角緑内障」の急性発作は緊急手術の適応です。

緑内障手術のGDDとは?

緑内障手術でメジャーな術式は繊維柱帯切除術であり、房水の流出経路である繊維柱帯を切除し、房水流出路を広げることで眼圧降下が得られるという手術です。
しかし、繊維柱帯切除手術の成功が期待できない難治緑内障に対する治療手段として、人工物を眼内に挿入するGDD(glaucoma drainage device)が海外で開発され、平成24年に日本でも以下のようなケースにおいてGDDの使用が認可されました。

・複数回の手術を行っても眼圧降下が得られない
・従来の緑内障手術の実施が困難な症例
   ・浅前房
   ・高度の虹彩前癒着眼
   ・角膜内皮の障害がある
   ・硝子体手術既往など

GDDの合併症とは

GDDでは、人工物であるチューブを挿入します。
難治性緑内障や小児例での治療成績は、眼圧コントロール成功率が約7〜9割と良好であったと報告されています。

術後合併症は、白内障手術または(および)繊維柱帯切除手術を施行された緑内障患者において、GDD術後3年による眼圧コントロール成功率は85%(繊維柱帯切除手術の成功率は69%)、術後合併症は39%(繊維柱帯切除手術は60%)と有意に少ないとされています。

GDD術後合併症の主なものとしては、日本緑内障学会のガイドラインにおいて、以下が挙げられています。

(1) チューブに関連した合併症
 a.術後閉塞(フィブリン,出血,虹彩,硝子体,製品の不良)
 b.チューブ(プレート)の露出
 c.チューブの偏位,後退
 d.房水漏出
 e.術後感染,眼内炎

(2) 術後低眼圧

(3) 術後高眼圧
 a.被囊濾過胞(encapsulation)
 b.チューブ閉塞による眼圧上昇
 c.プレート周囲の瘢痕形成による眼圧上昇

(4) 角膜
 a.内皮減少,機能不全
 b.角膜混濁
 c.角膜移植片の混濁
 d.凹窩(dellen)形成
 e.眼内上皮増殖

(5) 前房
 a.浅前房
 b.悪性緑内障
 c.前房出血
 d.前房蓄膿

(6) ぶどう膜に関連する合併症
 a.慢性虹彩炎
 b.フィブリン反応
 c.虹彩癒着,萎縮
 d.瞳孔偏位

(7) 白内障

(8) 網膜硝子体
 a.脈絡膜剝離(漿液性,出血性)
 b.減圧網膜症(decompression retinopathy)
 c.囊胞状黄斑浮腫
 d.硝子体出血
 e.低眼圧黄斑症
 f.網膜剝離

(9) 複視,斜視,眼球運動障害,眼瞼下垂

(10) 違和感

(11) 眼球癆

(日本緑内障学会 『緑内障診療ガイドライン(第 3 版)補遺 緑内障チューブシャント手術に関するガイドライン』より抜粋)

複視に関してはGDD術後がリスク高

術後合併症である複視は、モノの立体視ができなくなり、平衡感覚の低下するため日常生活に支障を及ぼします。

そこで、2016年に米メイヨークリニッック医科大学、Philip Y Sun氏らは、薬物療法、87例、繊維柱帯切除手術61例、GDD術後47例(計195例)を対象に、複視質問票を用いて術後合併症「複視」を評価する研究を行いました。

複視は、195例中41例と約4人に1人の例で認められ、GDD術後では11例と、線維柱帯切除術2例に対して高頻度である結果となりました。複視の原因としては上斜視がもっとも多く、単眼複視の頻度は薬物療法、線維柱帯切除術、GDDで同頻度であり、195例中10例でした。外科治療に関連しない両眼複視の頻度も薬物療法、線維柱帯切除術、GDDで同頻度であり、195例中18例でした(複視の分類に関しては、参考資料の日本眼科学会『複視』を参照して下さい)。

最後に

欧米では初回や初期からGDDを選択されることもあり、今後、日本でも難治緑内障のみならず早期緑内障に対しても GDDが適応となる症例が増加すると考えられます。術後合併症である複視と失明とを天秤にかけると、合併症が起こり得るとしてもやはり手術施行を優先すべきですが、今回の研究では、GDDにおいて術後合併症である複視が2割以上の症例で起こり得るという結果となりました。

(参考資料)
“Diplopia in Medically and Surgically Treated Patients with Glaucoma.”
Ophthalmology. 2016 Nov 18.
pii: S0161-6420(16)30906-X. doi: 10.1016/j.ophtha.2016.10.006
Sun PY1, Leske DA2, Holmes JM2, Khanna CL3.
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/27871763

KOMPAS 慶應義塾大学病院 医療・健康情報サイト 緑内障
http://kompas.hosp.keio.ac.jp/contents/000209.html

日本緑内障学会 『緑内障診療ガイドライン(第 3 版)補遺 緑内障チューブシャント手術に関するガイドライン』
http://www.nichigan.or.jp/member/guideline/glaucoma3_1.pdf

日本眼科学会 『複視』
http://www.nichigan.or.jp/public/disease/hoka_w-vision.jsp


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